Ini Alasan Kenapa Klaim Ditolak Oleh Perusahaan Asuransi

insurance_claim_deniedMungkin Anda sering mendengar cerita dari teman atau saudara yang klaim asuransinya di tolak oleh perusahaan asuransi. Jujur saja, klaim ditolak atau sulit ketika klaim adalah salah satu alasan seseorang menolak asuransi yang saya tawarkan. Sebenarnya kenapa sih klaim asuransi kita bisa ditolak oleh perusahaan asuransi? Menurut saya ada beberapa faktor kenapa klaim asuransi bisa ditolak oleh perusahaan asuransi. Mari kita simak..

1. Polis sudah lapse atau tidak aktif

Ada beberapa faktor yang menurut saya dapat menyebabkan suatu polis asuransi lapse atau tidak aktif. Misalnya:

  • Telat bayar premi sampai maksimal 45 hari setelah jatuh tempo. Jika ketika klaim polis sudah dinyatakan lapse, maka sudah pasti klaim tidak akan dibayarkan oleh perusahaan asuransi. Solusinya adalah bayarlah premi tepat waktu, atau maksimal sebelum 30 hari dari batas jatuh tempo.
  • Untuk asuransi berjenis unit link, suatu polis bisa lapse salah satunya karena nilai tunai tidak cukup untuk membayar biaya asuransi. Hal ini bisa terjadi karena nilai tunai yang terbentuk sering diambil (dicairkan) atau kinerja investasi sedang tidak baik. Solusinya adalah jangan pernah mencairkan nilai tunai yang terbentuk kecuali dalam keadaan sangat-sangat mendesak. Jika kinerja investasi sedang tidak baik, maka tidak ada salahnya jika nasabah melakukan top up di saat-saat tertentu.

2. Resiko yang terjadi tidak termasuk kedalam kriteria yang diatur dalam polis

Didalam setiap polis asuransi ada banyak pasal-pasal yang mengatur kriteria tentang resiko yang terjadi. Sebagai contoh sederhana misalnya didalam polis disebutkan stroke yang dicover pada adalah serangan serebrovaskuler yang mengakibatkan gejala neurologis yang permanen, yang berlangsung lebih dari 24 jam. Jika seseorang dinyatakan terkena stroke oleh dokter namun serangan yang dimaksud diatas tidak berlangsung lebih dari 24 jam, maka klaim akan ditolak.

3. Resiko yang terjadi termasuk kedalam pasal pengecualian

Selain kriteria-kriteria yang mengatur kriteria tentang resiko yang terjadi pada point 2 diatas, setiap polis umumnya ada pasal mengenai pengecualian. Pasal pengecualian ini mengatur hal-hal yang dikecualikan, yang jika terjadi maka tidak bisa diklaim ke perusahaan asuransi. Misalnya pada jika nasabah meninggal dunia karena tindakan bunuh diri, dihukum mati oleh pengadilan, atau karena terlibat dalam suatu tindak kejahatan, maka klaim tidak bisa dicairkan.

4. Polis masih dalam waiting period atau masa tunggu

Pada rider sakit kritis ada yang namanya waiting period atau masa tunggu selama 90 hari. Jika seseorang terkena sakit kritis dan memenuhi kriteria yang diatur dalam polis namun masih dalam keadaan waiting period, maka klaim tidak bisa dicairkan. Misalnya seorang nasabah mengajukan rider sakit kritis pada tanggal 1 Januari. Lalu pada tanggal 1 Maret nasabah tersebut terkena sakit kritis. Karena jarak antara 1 Januari dengan 1 Maret kurang dari 90 hari, maka UP sakit kritisnya tidak bisa di klaim.

5. Pengajuan klaim melewati batas maksimum pengajuan klaim

Setiap resiko biasanya mengatur batas maksimum pengajuan klaim. Misalnya setiap berkas atau dokumen syarat klaim harus di terima oleh kantor perusahaan asuransi maksimal 60 hari setelah nasabah meninggal dunia. Jika melewati batas tersebut tanpa ada alasan yang masuk akal, maka pengajuan klaim bisa ditunda atau bahkan ditolak.

6. Resiko terjadi karena penyakit yang disembunyikan ketika pengajuan polis

Misalnya ketika pengisian SPAJ nasabah tidak menyebutkan bahwa saat itu dia memiliki penyakit yang termasuk kedalam kriteria sakit kritis. Lalu setelah melewati masa waiting period, nasabah tersebut terserang penyakit yang disembunyikan tadi. Ketika nasabah mengajukan klaim, biasanya ada pengecekan lebih lanjut yang dilakukan oleh pihak perusahaan asuransi. Jika ditemukan ternyata penyakit tersebut sudah ada dari sebelum pengisian SPAJ dan nasabah tersebut tidak jujur atau menyembunyikan penyakit tersebut, maka klaim bisa ditolak oleh perusahaan asuransi.

7. Syarat-syarat klaim tidak terpenuhi

Misalnya saja ketika klaim maslahat meninggal dunia tidak ada polis asli, formulir klaim kematian, surat keterangan meninggal dunia dari instansi pemerintah yang berwenang, surat keterangan dari dokter mengenai sebab kematian, dan dokumen-dokumen yang lainnya.

Mungkin ada faktor-faktor lainnya yang tidak saya sebutkan diatas yang bisa menyebabkan suatu klaim asuransi ditolak oleh perusahaan asuransi. Anda bisa mempelajari dengan seksama ketentuan-ketentuan yang sudah diatur dalam polis asuransi Anda. Pelajarilah polis Anda sebaik-baiknya, karena semua ketentuan dan aturan untuk klaim asuransi diatur didalam polis Anda. Jika Anda ragu atau bingung, segera tanyakan kepada agen asuransi Anda.

Untuk mengetahui cara mudah agar klaim Anda diterima oleh perusahaan asuransi silakan baca disini.

Salam,

JOhan|  0818 654 456 (Mobile & Whatsapp)| 5178D3DF (Blackberry Messenger)

11 thoughts on “Ini Alasan Kenapa Klaim Ditolak Oleh Perusahaan Asuransi

  1. Asep Sopyan January 13, 2015 / 3:37 pm

    Mantap artikelnya. Izin copas, my partner.

    • JOhan January 15, 2015 / 3:25 pm

      Silakan kang master.. 🙂

  2. rian lazuardi April 12, 2015 / 1:01 pm

    Malam johan,
    Saya mau bertanya, mohon dibantu. Ibu saya punya polis allianz smartlink (Sudah berjalan kurang lebih 3 tahun, premi selalu lancar). Sekarang ibu saya terkena stroke, tapi saya baru mau mengajukan klaim penyakit stroke. Di polis mengatakan batas waktu pengajuan klaim penyakit kritis 30 hari, tapi ibu saya terkena awal stroke uda lebih dr 30 hari lalu. Jadi saya mau ngajukan klaim uda lewat 30 hari, lewat 22 hari (uda 52 hari dari awal dinyatakan stroke). Alasan telat ngajukan klaim karena dokumen klaim baru bisa lengkap sekarang-sekarang ini. Lama karena menunggu berkas-berkas dari rs dan surat ket dokter. Apa klaim stroke dapat dibayarkan oleh allianz? Atau ditolak hanya karena alasan lewat pengajuan klaim? Karena 30 hari sangat singkat batasan waktunya buat kami yg ada kesibukan juga diluar.
    Terima kasih. Mohon segera dibales y.

    • JOhan April 12, 2015 / 2:29 pm

      Malam Rian,

      Memang di polis sudah diatur pada Pasal 6: Pemberitahuan dan Bukti Klaim, bahwa pemberitahuan klaim secara tertulis dan bukti dari penyakit yang bersangkutan pada saat klaim wajib disampaikan selambat-lambatnya 30 hari sejak diagnosa penyakit CI. Dan jika bukti2 tersebut tidak bisa disampaikan dalam waktu yang telah ditentukan, maka Allianz berhak untuk tidak membayar klaim yang bersangkutan.

      Tetapi kamu bisa sampaikan ke Allianz tentang alasan2 kenapa telat mengajukan. Telat karena lamanya proses berkas2 dari RS dan surat keterangan dokter. Coba kamu minta tolong ke agen dan timnya (mungkin leadernya) untuk bisa bantu follow up supaya uang pertanggungan bisa cair.

      Demikian, semoga bisa memberikan pencerahan..

      Salam,
      JOhan

      • rian lazuardi April 13, 2015 / 2:39 am

        Iya sebenarnya telat ngajukan klaim karena lamanya diserahkan dari pihak rs dan surat ket dokter. Untuk rs nya juga bukan provider allianz. Tapi apakah bisa diterima allianz jika saya serahkan berkas-berkas klaim sekarang dengan alasan tersebut? Sebagai bukti untuk surat keterangan dokter, itu baru diisi dan di ttd oleh dokter baru tanggal kemarin.
        Mohon dibalas ya johan, terima kasih.

      • JOhan April 14, 2015 / 12:06 am

        Pak Rian,

        Menurut saya silakan bapak ajukan saja sekarang klaimnya ke Allianz. Semoga saja ada toleransi dari Allianz tentang kondisi yang menyebabkan dokumen2 klaim tertunda.

        RS yang bukan provider Allianz semestinya bukan issue, karena di polis pun ga ada keterangan kalau nasabah terkena CI mesti di rawat di RS provider Allianz.

        Demikian pak Rian, semoga bisa memberikan pencerahan.

        JOhan

  3. pandu May 10, 2015 / 12:14 am

    Artikel yang menarik, kunjugan Gan

    • JOhan June 4, 2015 / 4:26 am

      Terima kasih sudah mampir gan..

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s