Permohonan Ilustrasi Asuransi

Nama Lengkap Sesuai KTP(required)

Jenis Kelamin(required)

Laki-laki

Perempuan

Tanggal Lahir (DD-MM-YYYY)(required)

Perokok(required)

Ya

Tidak

Pekerjaan(required)

Didalam Ruangan

Diluar Ruangan

Didalam dan Diluar Ruangan

Domisili(required)

Alamat Email(required)

No HP Yang Bisa Dihubungi(required)

Premi (Minimal 300 Ribu)(required)

Cara Bayar Premi

Bulanan

Kwartalan

Semesteran

Tahunan

Uang Pertanggungan Meninggal Dunia(required)

Uang Pertanggungan Sakit Kritis (CI100)

Uang Pertanggungan Kecelakaan (ADDB)

Uang Pertanggungan Cacat Tetap Total (TPD)

Payor Benefit

Ya

Tidak

Payor Protection

Ya

Tidak

Rawat Inap Reimburse (Dalam Seratus Ribuan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Rawat Inap Cashless (Dalam Ribuan)

100 200 350 500 750 1000 1250 1500 1750 2000

Tuliskan Request Anda Yang Lain

Submit

Δ